前言

二十一世紀健康照護體系發展方向為以人為中心、以社區醫療為導向、以在地健康照護為模式、慢性疾病管理為優先，醫學教育也應當因應時代的需求而調整教學目標、作法與方向。臺大醫學院對於社區醫學之教學依場所歷經五個時期：(1) 1959至1978年為台北公共衛生教學示範中心； (2) 1979至1989年為澳底社區醫療保健站； (3) 1990年為金山社區醫學訓練中心； (4) 1999年因921地震災後重建於鹿谷進行社區醫學教學計畫為期3年至2002年，另一組則於金山社區醫學訓練中心； (5) 2001年2月起因應臺大雲林分部社區醫學教學計畫，金山社區醫學訓練中心暫停，直至鹿谷3年社區醫學教學計畫結束後才又恢復於金山社區醫學教學計劃。1992年醫學教育改革後，家庭醫學成為醫學系五年級必修課程，在三週見習中有二週安排在社區，六年級和實習醫師為選修。家庭醫學科住院醫師訓練計畫中有六個月的社區醫學訓練。另1999年成立「社區醫學研究群」，經歷過921震災重建及SARS風暴的省思，社區醫療更受到重視，2003年健保局因此提出台灣模式的家庭醫師整合式照護試辦計畫，發展出社區醫療群式的家庭醫師制度。2013年二代健保法即將上路，其中第44條：「保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。」。本文謹從社區醫學教育課程的回顧與發展，輔以金山社區醫學訓練中心與臺大醫院金山分院為例，透過衛生局及社區醫院來整合社區資源，在社區為基礎下，使健康照護進而以體系的觀點與社區醫學教育相輔相成，建立三全（全人全家全社區）健康照護模式，逐步實現家庭責任醫師制度。

↑澳底社區醫療保健站成立

↑金山社區醫學訓練中心成立

↑921後時期鹿谷社區醫學教學

↑雲林社區醫學教學

社區醫學教育歷史回顧與實務現況：

以臺大醫學院及金山地區為例

社區醫學教育課程與發展

日據時代醫學教育較為單純，沒有畢業後專科醫師的養成訓練。社區醫學課程原本屬於公共衛生學科負責，1971年公共衛生學科仍保留於醫學系裡，再另外單獨成立公共衛生學系，1986年新增家庭醫學科；1993年公共衛生學院成立；1992年醫學教育改革，家庭、社區醫學為五年級醫學生的必修課程，在三週見習中有兩週安排在社區，由家庭醫學科負責，開始國內真正由家庭醫學科來主導社區醫學，而非由公共衛生學系來主導，這是很重要的分際；1998年二階段學程醫學教育改革，其後成立一般醫學科，整合相關課程為六週的家庭社會與醫療，其中社區醫學課程維持兩週；1999年921南投集集大地震，社區醫學課程深入災區參與衛生醫療重建；2003年後SARS健全社區醫療體系之建構和全民健保家庭醫師整合性照護試辦計畫；2003年衛生署委託各教學醫院辦理畢業後一般醫學訓練，三個月中一個月由非主要醫院負責社區醫學訓練課程；2011年論人計酬在金山社區試辦。

社區醫學教育訓練中心

七十年代，臺大醫院家庭醫學科支援台北縣衛生局偏遠地區醫療保健，並負責貢寮、雙溪、平溪、深坑、金山、三芝、石碇等七個衛生所之群醫中心設置，為國內社區醫學訓練之濫觴。金山社區被選為社區醫學訓練中心設置之點，應與其交通地理位置、人口流動性等主要因素有關。金山社區醫學訓練中心是衛生署依據第二期建立全國醫療網計畫委託臺大醫學院辦理，而籌備工作提早於民國78年進行，為培育社區醫療保健人才而成立，並參考臺大醫院家庭醫學科十多年來在各基層社區教學心得及成果，進一步發展更週全的訓練計畫，至今已超過上千位醫學生、實習醫師、住院醫師與護理人員到金山地區接受過社區醫學的薰陶。過去二、三十年來，家庭醫學界的師長同仁在社區醫學的付出，尤其大家在金山社區的努力可說是為國家的醫療體系造就了很多社區醫學的優秀領導人才，而這樣的影響是很深遠的，是讓我們整個醫療體系可以更健全的基礎，多位曾在金山接受過訓練的校友多位居重要醫療政策決策地位，如許銘能處長、劉宜廉局長等，更可一起努力推展全人全家全社區的照護。

在臺大家庭醫學科、社會醫學科及一般醫學科共同規劃的「家庭、社會與醫療」整合課程中安排醫學系五年級同學到社區兩週，離開白色巨塔下鄉到社區對於醫學生來說有著不小的衝擊。金山社區醫學訓練中心潘恆嘉主任說到，在臺灣，隨著交通與資訊的發達，縮短了往來城鄉的時間，但卻也造成青壯年離鄉背井謀生，以金山地區為例，老年化民眾的慢性病防治及長期照護問題儼然是社區醫學介入的重點。早年安排的課程以門診見習、參與門診衛教、居家照護見習來讓同學對社區醫療有所認識，其後也讓同學實際參與家庭檔案的建立，而隨著網路時代的來臨，臺大師長親至衛生所與同學互動、遠距視訊會議討論與上網書寫見習心得讓同學能更進一步思考以社區為導向的基層醫療(COPC)與醫學中心主導的醫療環境的差異。

過去這二十幾年來衛生所對於醫學生的教學，已建立相當完整的社區醫學教學模式，金山社區安排的醫學生課程有一般的門診及健兒門診見習、參與門診或校園衛教、學習家庭檔案、居家護理以及在宅關懷的見習、指定個案作家庭訪視、參訪社區其他醫療院所藥局、了解社區醫療群的運作模式、甚至參與社區整合式篩檢活動、參加社區健康營造活動（例如：無菸社區健走活動）。其實醫學生到社區兩週的學習，實際上約只有九天，短時間內要去了解一個社區，需要參與當地的活動或志工帶領他們到民眾家裡，行程是相當緊湊。除了一天課程排在衛生所診間，其他時間都到社區，從醫學生日記可以了解他們感觸最深的是這部份，例如衛教課程的準備與衛教成功的成就感、家訪個案所帶來的多面向衝擊與省思、衛生所的社區資源利用整合及復健、診所醫師的開業心得、從金山分院看社區醫療未來的發展模式，這些學習到對社區風土人文的關懷，能夠很直接讓他們去思考將來，除了課本知識及臨床技巧，重要的是將來選科時，學生能清楚做正確的選擇，社區醫學主要還是引導學生去思考，人文關懷與感動確實是最終目標，這樣的社區醫學教育不只影響學生兩週而是一輩子。

↑金山社區醫學教學

論人計酬試辦計畫與社區醫學教育

臺大醫院金山分院於2011年7 月承接健保局論人計酬試辦計畫，照護金山地區的一萬五千餘位民眾，成立「金健康北海俱樂部」，執行內容包含預防保健服務、高健保耗用個案管理、以病人為中心之服務、安寧緩和醫療以及與計劃相關研究。透過舉辦「金健康北海嘉年華會」活動及與當地社會團體互動，並成立多個「健康小站」與社區及民眾緊密結合。在全院動員及努力下，推廣社區安寧照護及預立DNR簽署等活動成績斐然。而要深耕社區，需要相當充足的人力，所幸有一群熱心的學生志工參與，協助老人關懷，拜訪金山地區老人，體驗學習如何與老年人建立關係，以及站在對方立場思考的同理心；此外也協助進行健康小站的宣傳與設立並參與社區健康促進活動。在這些的活動過程中，學生感受都相當深刻且收穫甚多，然而亦有些許美中不足之處需要改進，例如語言溝通障礙、提供有意願且適合訪視之個案、行前基本衛教指導…等。另一方面，無論在從事論人計酬或社區等相關活動其實醫院亟需要與基層醫療合作，但在整個過程中會發現這樣的整合是相當困難，基層醫療院所仍處在過去的醫療環境的壓力中，擔心醫院的力量擴散後對他們會有所影響。

社區醫學教育與實務遭遇之問題與建議：以金山為例

社區資源的整合：在地問題與需求導向、社區資源的運用

從過去二十幾年的醫學教育裡發現一個很大的盲點，完訓後的基層醫師在執行醫療專業的部份沒有問題，但是社會需求和資源運用這部分在醫學教育和實務操作就相當薄弱，常常醫療專業人員想提供與能提供的服務不見得是社區民眾的需要。因此，在希冀創造台灣三全照護模式的同時，也需要衛生局加入協助整合社會局、工務局、環保局等相關單位，否則資源和人員無法到位。近幾十年來，衛生單位在做的全人照護只有功能性的部份，有關社會上的基本需求反而沒看到，所以很期待能夠做真正的全人照護整合。關於社區醫學以及未來二代健保家庭責任醫師制度永續性的問題，建議制度面要思考如何讓未來接手的人員也能堅持相同理念，不會因人而換。以嘉義新港地區的經驗，他們成立新港文化基金會讓社區重要人士、意見領袖及社區機關團體都在組織內使推動更容易，同時也可結合社區各方資源。

社區教學資源的整合：衛生局所與社區醫院

針對目前社區醫學教育現況，因為學校沒有辦法提供很多資源，學生的住宿環境以及多項硬體設施與設備維護，過去是在各位衛生所主任及醫院同仁努力下短暫獲得支援，但長期考量仍需從長計議，尤其需要衛生局在社區健康永續經營下所提供的人力、物力與資源的全力支持，唯有讓醫學生包括醫事人員實習生等對社區服務充滿熱誠與理想，才能吸引更多人才留在社區服務。現在有臺大醫院金山分院，是否有可能將社區醫學教育層次拉到社區醫院來，解決住宿與硬體不足等問題，再與衛生所結合教學，如此應能減少衛生所的負擔。至於如何結合對於未來整個永續上是很重要的，也需配合整體醫學教育走向來做安排。

與基層整合問題：慢性病管理為趨勢

目前基層醫師對於即將來臨的二代健保家庭責任醫師制度又喜又憂，擔憂不一定能承擔或是被醫院大吃小，也可以預期往後基層診所可能會面臨重重困難，開業醫師會越來越多，因此慢性病管理做為社區照護是趨勢，加上慢性病照護所得到的個案管理費和回饋金都能比診察費好一些，相關單位的做法對於基層醫師要循循善誘並提供簡單快速的教材讓他們能勇於承作並很快上手。

未來展望

社區醫學教育變革以因應未來二代健保家庭責任醫師

（醫師團隊/醫療體系）

2013年起臺大醫學院課程將改為六年制，「家庭、社會與醫療」這六學分仍繼續保留，目的是希望讓明年新進來的醫學生從一年級就要有二代健保家庭責任醫師的概念，這個觀念越早有越好，如此便能培養醫學生從學生時代自己主動參與。未來的家庭責任醫師制度實施，除了從政策面、實務面著手外，教育面也非常重要，期望透過臺大醫學院引導帶動整個醫學教育改革，讓下一代醫師提早認知。從過去的經驗了解到醫學教育是會改變整個健康照護體系，例如畢業後一般醫學訓練(PGY)改變了醫學中心與社區醫院的關係。現在亦可以透過醫學教育來實現家庭責任醫師制度，過去是單獨執業到921災後重建組成醫療群，這是團隊為基礎的照護的概念。在國外的醫學課程相當重視連續性，國內醫學教育亦可仿造從大一、大二開始有社區醫學的相關課程，延續到五年級、實習醫師、PGY醫師、住院醫師時期，規劃不同階段所需的課程內容與成效評估，並透過社區醫學教育訓練，由學生到社區將家庭責任醫師的觀念帶給基層醫師，藉醫學教育改變基層醫師的觀念，與醫院合作，如此也能教學相長有所傳承。

以金山為例創造台灣三全照護模式之典範，

並成為全世界家庭責任醫師制度標竿學習之對象

現階段要建立起台灣本土特有的三全模式，並能讓世界各國來學習。以金山地區為例，建議臺大醫院金山分院與衛生所、當地基層診所因應明年二代健保實施的論人計酬家庭責任醫師應該要結合起來。其中有幾個問題需要思量，第一個是教材的部份，需要將過去相關的社區醫學訓練資料整理做為基本教材，能夠給學生學習並能在國內、外學術討論會能夠呈現，尤其是國際上的，將台灣三全照護模式提升到世界的高度、國際的視野。第二是永續性的問題，以金山地區為例，除了衛生署、臺大總院的資源外，在當地社區裡確實需要建立一個永續的健康照護支持網絡，目前設置的「健康小站」應該是能夠永續的辦法之一，要能夠紮根到社區，這將會是此模式成功的可能關鍵。還有責任醫師永續性的問題，目前臺大醫院金山分院的院長和醫師很熱心，把12位醫師做分配，劃分責任照護區域，但是需要思考，回歸到民眾和家庭的立場，這樣的方式能否永續？最後是政策面的部份，如何將醫院門診與基層醫療之間做整合，各方有各方的考量，但是站在民眾和醫師的立場，這問題也需要被解決。