對於臺灣醫學教育改變的看法

臺大牙醫專業學院 牙醫學系講師

臺大醫院牙科部 實習醫師訓練課程主任

賴向華

 

臺灣的醫學教育最新、最重大的改變是預計從2013年開始，醫學系將改為六年制（2015年開始學士後醫學系改為四年制），學生畢業後需接受為期兩年的一般醫學訓練（PGY訓練）。新制醫學生在畢業前需通過OSCE、取得畢業證書，才能參加國家醫師執照考試，並規劃國考通過之後可取得醫師證書及執業執照（執業地點限於PGY受訓醫院）；兩年PGY訓練合格、取得結訓證書之後，可取得執業執照（執業地點不受限），並可接受專科醫師訓練。而此等改變可能牽涉醫師法修法，屆時牙醫學系也勢必受到影響，因此牙醫界也應提早作好準備。

醫學系學制從七年改為六年的原因之一，是七年級學生在醫院實習時的角色定位不明，一方面他們不具醫師身分，另一方面他們有時被視為學生、有時又被視為員工，因此不時會有學習與工作相衝突的時候。將實習改至畢業後、已取得醫師證書與限制性執業執照，一方面可以解決實習醫師角色不明的情況，並且較能與國際接軌，另一方面在行政體系而言醫學生既然是學生，理應歸教育部管轄，但人卻都在不同教學醫院裡實習，主管機關卻是衛生署，相信改制後會更貼近現況。若醫學生畢業後不想行醫或想先追求其他夢想又或根本不適合當醫師，也可以不必花一年時間當實習醫師。此外，學制一旦改變，課程也必須跟著調整，若只是將最後一年從畢業前搬到畢業後，而前幾年的課程沒有改變，由於學校無法指導與監督已畢業學生的學習，等於將教育責任轉給訓練機構，勢必將增加其教學負擔。

對於醫學系改學制的問題，就法律層面而言，我不是法律人，也不知道對不對，但這是我的見解，僅提供大家參考。

 

(一)   先來看一看「醫師法」：

醫師法 (民國 98 年 05 月 13 日修正)

第四章　懲處

第28條　未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處六個月以上五年以下有期徒刑，得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金，其所使用之藥械沒收之。但合於下列情形之一者，不罰：

一、在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。

二、在醫療機構於醫師指示下之護理人員、助產人員或其他醫事人員。

三、合於第十一條第一項但書規定。

四、臨時施行急救。

 

這裡面要看的是：第一「於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。」是指醫學生並非實習醫師。第二「醫學生是要醫師指導下，而護理人員、助產人員或其他醫事人員僅需要醫師指示下。」指導跟指示層次上是不一樣的。

 

(二)   接下來看「醫療法」：

醫療法 (民國 101年06月27日修正)

第一章　總則

第7條　 本法所稱教學醫院，係指其教學、研究、訓練設施，經依本法評鑑可供醫師或其他醫事人員之訓練及醫學院、校學生臨床見習、實習之醫療機構。

 

因此，教學醫院評鑑是法律名詞，有其法律定義，故再根據

 

(三)   101年教學醫院評鑑基準：

第五章　實習醫學生及醫師之訓練與成果

第5.1節 實習醫學生訓練計畫執行與成果

【重點說明】

1.    本節所稱實習醫學生，係指在教學醫院接受臨床實習訓練之醫學系學生，包含intern及clerk但不含中醫學系學生。

2.    本節所稱主治醫師或教師，係指負有教學任務實際指導實習醫學生之專任主治醫師。

3.    醫院應訂有完整之實習醫學生教學訓練計畫，並據以執行且持續檢討改進。

4.    實習醫學生教學訓練計畫之擬定可參考教育部公告之「實習醫學生臨床實習指引」。

5.    於新合格效期內欲收訓實習醫學生之醫院，需同時受評第5.1、5.2及5.3節等3節（不得僅擇一免評）；若第5.1至5.3節任一節選擇免評或受評卻未通過者，則不得收訓實習醫學生。

6.    新申請評鑑或前次評鑑合格效期內，未有收訓實習醫學生者，本節僅評量教學訓練計畫之內容及相關軟硬體之準備程度（即第5.1.1及5.1.2條），其餘免評。

 

這裡面要看的是:第一「不管醫五、六、七都是實習醫學生而非實習醫師」。第二「指導實習醫學生的是專任主治醫師」。

 

這時候，大家會覺得很奇怪，實習醫師跑那去了？往下看

 

(四)   實習醫師制度實施要點 (民國 93 年 09 月 09 日修正)：

第2條　 本要點所稱之實習醫師，係指公立或立案之私立大學、獨立學院或符合教育部採認規定之國外大學、獨立學院醫學系、中醫學系、牙醫學系畢業，並經實習期滿成績及格，領有畢業證書，繼續從事實習者。

第3條　 實習醫師得在下列醫療機構，於醫師指導下執行醫療業務：

（一）經醫院評鑑合格之醫院。

（二）經中醫醫院暨醫院附設中醫部門訪查合格之醫院。

（三）設有牙醫部門之醫院或經中央主管機關指定之牙醫診所。

前項第三款所稱指定之牙醫診所，於中央主管機關未辦理指定前，各牙醫診所均視為指定之牙醫診所。

第5條　 實習醫師之實習期間，以取得畢業證書之日起六年為限。

 

這裡面要看的是:第一「實習醫師是醫學系畢業，並經實習期滿成績及格，領有畢業證書，繼續從事實習者」，也就是指畢業了但還沒考上醫師執照的畢業生。第二「實習醫師得在下列醫療機構，於醫師指導下執行醫療業務」，儘管已經畢業了，但沒醫師執照就要在醫師指導下才能執行醫療業務。第三「實習期間，以取得畢業證書之日起六年為限」，是指這樣的模式只能維持六年。

 

教育部說，102學年度起，全台醫學系修業年限從7年改6年，避免過去第7年以學生身分到醫院實習，可能有觸法疑慮。嚴格來說沒有錯，只是不夠完整。因為不管5、6、7年級以學生身分到醫院實習，祗要是有醫師指導下就沒有有觸法疑慮了。但問題在於有可能有這麼多專任主治醫師一對一指導這麼多學生嗎？因此，醫科目前做法是5、6年級以學生身分到醫院實習在執行較少的醫療業務下才有辦法一對一指導。而到目前7年級較多醫療業務，沒法一對一指導時讓學生考取執照，才能保護學生避免觸法。絕非外傳的不用實習就考執照或讓學生有了執照，獨自面對司法等。

首先，在醫院裡發生醫療爭議時主治醫師是責無旁貸的，但因為醫療行為是從人的法規，不管學生有沒有執照只要病人訴求時都和主治醫師一樣要自己面對的。所以若是你或妳，會希望自己有執照還是沒執照去面對醫療爭議呢？答案應該很簡單吧！

所以關鍵在於，第一：醫師指導的定義是什麼？第二：實習醫師的定位又是什麼？第三：設立醫療傷害補償機制，讓醫師免於恐懼。第四：推動醫療法庭機制，提昇醫界與法界的共識。第五：設立醫療補助機制，推行分級收費，不然還是會常聽到繳一樣的健保費，我要給主治醫師看，不要給實習醫師看，這樣醫學教育才能走下去！！

 

醫學系改善了，那我們牙醫呢？