兒童職能治療的臨床服務與研究
臺大醫學院職能治療學系 王湉妮助理教授、陳顥齡助理教授
臺大醫院復健部職能治療科 賴雯忻職能治療師、姜富美職能治療師
輔仁大學職能治療學系 傅中珮助理教授
兒童職能治療服務對象為0~18歲有健康問題而影響生活參與的孩童，主要服務對象的診斷有腦性麻痺、身心發展遲緩、自閉症、注意力缺損過動症、動作協調障礙、廣泛性發展障礙、染色體異常、感覺統合功能障礙、情緒障礙、學習障礙等。可能在醫院、發展中心、職能治療所、學校、或個案家中等提供療育。
兒童職能治療關心孩童的職能活動，包括生活自理、學習、遊戲等，評估及治療等介入採「人-環境-活動」模式，以「全人」觀點全面了解孩童生活參與上的表現與困難，如孩童在家庭、學校和社區等不同情境中的職能表現，像是生活自理、學校適應、學習、遊戲技巧和人際互動…等。透過採用兒童發展、診斷、理論、參考架構及兒童領域相關專業知識，達到人與環境、活動互動的最佳適切性，在人的部分，觀察孩童的活動表現、了解其能力及生活需求，且藉活動設計增加其生活自理、動作感覺、心理社會等能力，並協助家人或主要照顧者瞭解孩子的能力與困難，以調整活動、環境及安排家庭生活等，以利孩童充分參與家庭及學校生活。
兒童職能治療師的角色是協助孩童改善能力、或在困難及有限的能力中改變活動要求或環境提升功能及參與，服務內容除直接治療，也適當轉介其他資源，如輔具、居家環境評估、其他療育單位等。直接治療方面，在一對一、團體中，選擇、設計合適的遊戲或活動引導孩童參與，活動可能同時包含孩童所需加強之動作、認知、感覺處理等要求，包含訓練姿勢控制、肌力、減痙攣、增加肌肉張力、動作協調、手功能、身體知覺、認知、生活自理、社交技巧、感覺統合等。從中引導孩童主動參與，並運用各種介入技巧，幫助孩童建立成功及正向的學習經驗，且促進特定功能、技巧之學習與發展。同時也為孩童設計在居家或學校等自然情境中可進行的治療活動，或協助家人、老師等重要的照顧者釐清孩童的主要問題，了解孩童的優弱勢能力，給予適當的期待及介入的方向，以促進孩童的發展及提升生活品質。輔具方面，包含提供副木製作、生活自理相關輔具、電動輪椅訓練、電腦使用訓練等，藉輔具來維持功能或提升參與、生活品質。
健康專業的臨床實務及研究趨勢由疾病導向逐漸擴展至關注個人健康狀態及參與，兒童職能治療以注重人、環境及活動之相互影響後來分析孩童的生活參與，亦即ICF-CY的主要精神，期待共同協助孩童更能參與職能活動，而能提升孩童與家庭之生活品質。
近年來兒童療育在台灣受到重視，職能治療的服務也逐漸能被大眾了解與熟悉，學術研究上，我們更是致力於了解不同復健治療方案之療效與其優缺點，希望能藉由實證醫學的精神，建立最佳的復健治療模式，同時也能提供家長或照顧者適的教育與諮詢。以下列出幾個目前本系教師積極參與研究的主題：
1.侷限誘發治療
上肢功能缺損為腦性麻痺兒童最常見的障礙，其中，半側偏癱或單側明顯略勢更佔有一定的比例。於兒童發展時期，上肢動作功能受損影響層面廣大，不但會造成日後進階手部技巧缺失，也會影響未來日常生活與學業表現。提供介入的過中，我們發現侷限誘發療法為近年來對於半側偏癱患者所提倡的一種復健治療模式，主要利用動作學習理論及腦部神經的可塑性來改善個案患側習得廢用的現象，治療原則為侷限優勢手的活動，加強劣勢手主動使用之動機及訓練。此療法於成人中風個案已具有足夠的正向復原證據，亦為目前最有效之神經復健方案之一。因此，我們試著以侷限誘發療法為主題，探討此方案的優缺點與重要性，包含治療成效、成效評量、與療效之預測因子等議題。研究結果顯示，與傳統復健比較起來，侷限誘發療法對腦性麻痺兒童族群具應用價值（如能改善動作效能、增進動作控制品質、與促進日常生活功能等）。此外，療效之預測因子方面，我們發現年紀越小的腦性麻痺孩童，進步幅度越大，此結果可能意味著侷限誘發療法的提供，應越早越好。預測因子的建立，有助於臨床決定治療方案、預測治療效果、選擇合適的患者接受最適當治療手法之依據，因此，更完整的預測因子探討，如同時考量生物因子與環境因子，為未來的研究重點之一。
2.電腦輔助軟體合併侷限誘發治療
相較於成人個案的認知理解與復健動機，兒童個案較難忍受侷限優勢側上肢所帶來的不適及不自然，因此，雖然上述侷限誘發療法較傳統復健更為有效，然而其對於兒童、家長甚至是整個家庭來說，伴隨的負面情緒等心理衝擊，一直被過去研究視為最嚴峻的考驗。我們過去的經驗也發現，雖然侷限誘發療法可以帶來更多動作功能的進步，卻也同時伴隨著家長較大的親職教養壓力，尤其是在親子互動層面更為明顯。因此，在思考如何權衡侷限誘發療法所帶來的正面療效與負面社會心理衝擊之間的得失現象時，我們利用現代電腦科技（如將電腦遊戲軟體融入於侷限誘發療法中）試圖讓上述的問題得到解決與改善，也期待能帶來其他額外的效益（如：視知覺功能提升、動機增強等）。期待能找到對於兒童族群來說較為友善且具最佳療效之復健治療策略，此不但能促進兒童各種功能表現的進步，亦有助於醫療人員與個案建立正向醫病關係、培養個案良好情緒與強化家庭功能之效果。此研究目前仍在進行中，期待很快的，就能進一步與大家分享研究成果。
3.早產兒的動作表現
隨著醫療技術的進步，早產兒的存活率於近20年來顯著地提昇，在這些存活的早產兒當中，即使不具備明顯的腦神經功能異常，也有高比例呈現各種發展障礙，其中又以動作發展遲緩最為顯著。有鑑於動作為兒童各領域發展的重要基石，我們致力於了解早產兒的動作表現與其對於日後生活參與的影響。在早產兒議題中，我們探討早產兒姿勢控制、手功能發展與危險因子。在姿勢控制部份，我們發現早產兒的姿勢控制發展隨著年齡的增加，有追上足月兒的趨勢，但是否能完全追上或在哪個時間點追上，仍需未來研究探討。手功能部份，我們發現有一半以上的孩童具手功能發展的障礙，然而目前多數早產兒研究只著重於有顯著障礙之個案（如腦性麻痺），許多不具備明顯神經功能異常卻在學齡前期被診斷出遲緩的兒童，常被忽略且錯過黃金治療時期，目前國內經驗亦發現，早產兒的早期追蹤皆是以大動作技巧為主的篩檢指標，手功能發展可能受到長期的忽視，此發現也讓我們在面對臨床工作時，更加注意孩童的手功能發展。危險因子部份，我們發現不論是生物因子或是環境因子，對於早產兒動作的發展皆有顯著的影響。此研究結果可協助醫療相關工作人員，隨時掌握可預測早產兒的相關因子，並提供最完善的醫療照護。此外，我們也探討早產兒姿勢控制與手功能之間的關係，研究結果證實兩者具顯著的正向關係，此研究結果也支持Shumway-Cook等學者提出的動作控制理論：良好的大動作技巧，如軀幹或身體的穩定度可以促進良好的手功能發展。此研究結果不但呼應之前的研究發現，同時也為早產兒族群姿勢控制與精細動作的相關性提供實證的基礎，以供臨床參考。
4.唐氏症兒童行走跨越障礙物研究
唐氏症(Down Syndrome)是一種廣為人知的染色體異常先天性疾病，此類兒童常伴隨全面性發展遲緩，影響其職能表現。行走跨越障礙物是一個複雜但常見之職能活動，成功跨越障礙物需透過高度下肢關節協調，使跨越腳能精準控制腳與障礙物之間距，站立腳同時維持身體穩定。唐氏症兒童因為神經肌肉及知覺動作上的缺失，造成其在行走跨越障礙物時容易跌倒，但過去文獻很少探討此議題。因此希望透過完整的生物力學分析，瞭解唐氏症兒童行走跨越障礙物之策略，此將有助於找出造成跌倒之可能危險因子。
5.自閉症兒童生活品質及家庭參與之預測因子研究
泛自閉症光譜疾患兒童(Autism Spectrum Disorder, ASD)的核心症狀為社交能力缺損、溝通障礙和行為異常。除核心症狀外，ASD兒童常伴隨有其他發展上的問題，例如動作技巧發展遲緩，異常的感覺處理功能等，這些發展上的問題對ASD兒童之家庭參與有極大的影響，並會影響其生活品質。因此瞭解ASD兒童的生活品質、家庭參與及其預測因子，將有助於治療及教育計畫的擬定，並可協助專業人員提供兒童暨照顧者適當的支持與資源，進而使兒童的功能及參與達到最佳表現。此外，由於ASD兒童之介入常需要許多專業人員，包括醫療、特教及社工人員等跨專業跨領域的合作，且在考慮ASD兒童的生活品質及家庭參與時，不僅應著眼於兒童的障礙，更應同時考量疾病、功能、個人與環境間的互動關係。因此我們採用「兒童與青少年之國際功能、失能與健康分類系統」(International Classification of
Functioning, Disability and Health for Children and Youth, ICF-CY)，探討學齡前ASD兒童生活品質及家庭參與之預測因子，以協助專業人員訂定有效的治療及教育計畫，研究結果並可作為政府制定施政方針的參考及未來ASD兒童ICF核心組套編碼之建立。
