抬起旗桿、重振雄風－談勃起功能障礙
佛教慈濟醫療財團法人玉里慈濟醫院泌尿科 林威佑
國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院泌尿科 陳忠信主任
在風光明媚的花東地區，其實生活很愜意。有一天，一位拄著柺杖的中年人進到診間，依例詢問完抽煙喝酒的病史後，帶著微笑問他：「先生，你這次來泌尿科門診是有哪裡不舒服嗎？」中年男性看看旁邊年輕的護理師後，回過頭跟我說：「也沒有啦，就有一點小問題……」憑著泌尿科醫師的直覺，我支開了護理師，他才跟我娓娓道來……
「這七年來，我在那方面都覺得有心無力。因為這個原因我老婆已經跟我快要鬧家庭革命了，我也有吃中藥，也有努力尋求偏方，但就是不行……」
前言
性功能障礙往往是一般人想求助，但又不好意思啟齒的問題。再加上傳統文化中，人們均認為這並非可以公開的事情，因此雖然坊間均能看到小廣告，或是小診所大大寫著「專治陽萎」，卻絕對見不到病人大大方方地從大門出入。其實，男性學是很重要的一門學問，孔子有云：「不孝有三，無後為大！」 若有性功能障礙要如何有後呢？還好目前的科技發展日益精進，已逐漸了解性功能障礙的原因，更已開發出解決方法，可以給許多家庭不再有遺憾。
勃起機制
人體極為奧妙，像男性外生殖器中的陰莖部分就十分獨特。全身上下還有哪樣東西是「平常都軟軟的，需要的時候卻又堅硬無比」呢？
當醫學生時總有個笑話：陰莖骨折時要找哪一科？第一次聽到的醫學生往往會愣住後，在骨科與泌尿科之間猶豫。其實陰莖本身並沒有骨骼，會由軟變硬的原因是因為充血。陰莖本身的結構就像是一個氣球，內部還有許多纖維型的支架固定住形狀，並加強高壓下的支撐力。氣球未充氣之前也是軟軟的，但充氣之後就逐漸膨脹變硬。勃起本身亦是如此，受刺激之後神經末梢會釋出一氧化氮，合併血管內皮細胞分泌的一氧化氮，進入平滑肌細胞後，促進環化酶作用，而使cGMP上升。cGMP會降低細胞內鈣離子濃度，跟著血管平滑肌就會舒張，造成陰莖動脈的擴張，讓血液大量流入陰莖。就像是氣球充氣一般，隨著陰莖內血液量越來越多，陰莖組織膨脹後壓迫位於白膜內讓血液流出的陰莖靜脈。結果是讓血液暫時性地蓄積在陰莖白膜中，白膜也在強大的壓力之下，變得硬挺。
性功能障礙常見原因
隨著年紀增長，男人本來就會逐漸退化，但每個男人的性功能障礙，原因卻可能有所不同。
一、器質性：大致可分為靜脈原因（血液露出太多）、動脈原因（血液進來太少）、以及神經性原因（無衝動刺激）。
二、心因性：即為心理上的問題。
三、內分泌因素：因睪固酮生成降低，所造成的性功能障礙。
四、藥物因素：有許多的藥物對性功能有影響，最常見到的就是降血壓藥，包括利尿劑、非選擇性乙型阻斷劑，抗憂鬱藥物等等，但也不是所有的降血壓藥都會造成勃起功能異常，像是鈣離子通道阻斷劑與血管收縮素轉化酶抑制劑就比較不會有這樣的副作用；另外還有精神科與神經科的用藥有常見會影響性功能。
五、全身性疾病：糖尿病、高血壓、高血脂等等會影響到血管，均有可能會造成陰莖血管的障礙。還有神經系統疾病，如巴金森氏症等。
在一開始的病史詢問與理學檢查中，大致可以做一些區分，像是全身性的疾病、藥物、創傷史、骨盆腔與下腹曾開過刀，都有可能暗示有神經性或血管性上的障礙。此外，在器質性與心因性方面，可藉由是否有晨間勃起獲得一些線索；還有一開始發作時，是突然發生、還是逐漸發生；一開始發作的型態，是突然完全無法勃起，還是循序漸進慢慢變軟；若在不同的地點或是換個環境，甚至對象，有沒有其他的變化等等，都可以讓我們對發生的原因更加了解，不過不能忘記的是，許多病患其實混合著兩者都有。
理學檢查上，除了睪丸大小可以讓我們猜測其睪固酮是否足夠之外，像是第二性徵的有無也是一個很重要的依據。不過常見的情形是遲發型睪固酮低下(late onset hypogonadism)，由於第二性徵正常，所以就只能靠檢驗睪固酮診斷；另一方面，腦下垂體所分泌的泌乳激素(prolactin)過高時，也會影響性功能。理學檢查還有一個很重要的地方，就是陰莖是否變形，尤其是勃起時，彎曲度或是疼痛感都會對勃起造成障礙。
除了病史與理學檢查，還有一項評量可以了解病人目前的性功能狀況，稱為男性性功能問卷（IIEF）或是簡易版的IIEF-5。可惜的是其中沒有將伴侶的滿意度列入其中，畢竟這種事情兩方的感覺都很重要。
在實驗室檢測方面，除了內分泌、血糖、血脂之外，還有許多特殊的檢查，像是陰莖血流超音波、海綿體攝影、神經學檢查、夜間陰莖充血與堅硬度掃描等等，可以讓我們更詳細區分出障礙之原因。
以上所做的，就是要找出病人障礙的原因。特別是一些可逆的因素，如加以治療，有機會治癒病人的病情。例如是睪固酮低下者，可以補充睪固酮補；藥物之性功能副作用，則可替換處方；陰莖形狀過於彎曲或是會疼痛，也可以進行藥物注射或是手術矯正等；陰莖受傷所造成的血管異常，則可藉由血管攝影做微創治療。
治療方式
不過還好，藥物的發展日益精進，且大家對於藥物的「副作用」也很關心，於是誤打誤撞發展出了藍色小藥丸「威而鋼」，後續的研究也發現，不論起因為何，都可以嘗試以下這些治療方式。
第一線，改變生活習慣：減重是很重要的課題，肥胖的人體內的內分泌與正常人相較會有些不同，如雌性激素上升，進而造成性功能下降與不孕的問題；另外，吸菸則會慢性傷害動脈，所以戒菸是改善勃起功能的重要方法；第三，控制血糖，高血糖不但會造成陰莖血管的異常也會導致周邊神經的異常；第四，規律的生活與運動，可以有效穩定情緒，增進體能。
在修正了生活習慣後，如仍不能改善，就須進行第二線治療—藥物治療。除了始祖「威而鋼」之外，還發展出了「犀利士」以及「樂威壯」，他們之間的差異在效果的起始與持續時間、與含脂肪飲食之間的交互作用、還有就服用方式，神不知鬼不覺之下讓男性威風八面！
不過藥物的治療也會碰到失效的病患，但大多數不外乎幾個原因：劑量不足、使用方式不對（沒有刺激）、使用不夠多次、服藥至使用時間不足；尤其是使用方式不對，佔了大多比率。有個病人問我：「醫生，那個我試過了，沒有效啦！」我問他怎麼使用的，他說：「啊就吃下去，就沒有硬起來啊！」 這就是典型的誤解，因為此種磷酸雙酯酶抑制劑的作用在於抑制分解cGMP的酵素，但沒有性神經刺激的起始，怎會有cGMP的產生呢？這方面的藥物並非勃起的起始者，而是要有性衝動產生後，胯下之物開始蠢蠢欲動時，能再助祂一臂之力使其更為勇健的藥物！否則，每個服下威而鋼的病人，不都要擔心祂隨時一柱擎天？
然而，大家也應該知道藥物有作用也就會有副作用，更何況這類藥物一開始的發展其實並非用以提振男性雄風。他們最常見的副作用是頭痛、面潮紅、頭暈、鼻黏膜充血、視覺異常、肌肉痠痛等等，而絕對的禁忌症就是不可與心臟用藥的硝酸鹽類併用！若是服藥之後，突然胸悶心絞痛發作，除了常用藥物之外，硝酸鹽類必須避免給予；若真需使用硝酸鹽類，原服用威而鋼與樂威壯者必須相隔24小時，服用犀利士者更需要等48小時之後才能投與，否則可能會引起致死性的低血壓。
如果第二招的藥物治療也沒有效果的話，還有哪些方式可以救援呢？陰莖真空吸引性的勃起輔助器具、與海綿體注射前列腺素讓陰莖人工地勃起，是可以考慮的方式。但此類方法仍是有利有弊，其副作用就是陰莖疼痛、勃起時間過長、甚至是異常持續性的勃起，這會進一步引起陰莖的纖維化，不可不慎。另外，海綿體注射畢竟就是使用針具直接扎入白膜，有一定的機會造成白膜的傷害。所以聰
試過這些方法後，如果樣還是不滿意，他仍是無法生氣勃勃，有人就開始往各種方向去動腦筋了。例如將鄰近動脈接過去以處理動脈狹窄造成的不舉、抑或是將靜脈血液回流途徑結紮掉以漸少從陰莖流出的血流，似乎都仍有一定的效果。
最後最後，有一方法肯定是有效的──人工陰莖植入。不過畢竟是在命根子上動刀舞槍，若非是以走投無路，多數人的接受度都非常低。
後語
第二次回診，拄著拐杖的病人自己可以走了，臉上也精神煥發，我想他應該已經突破了心魔，希望他能重修他與牽手之間的橋樑，感恩合十。
