2014.02.01 第 247 期

這一天,我等了20年!

婦產科 吳明義臨床助理教授

 

我認識C小姐已經有15年以上了吧,當初是幾次去南部演講跟她有所接觸,後來知道她有不孕的困擾。

C小姐1992年結婚,當時30歲。她也很有警覺性,31歲就開始去M醫學中心看不孕症的門診。在那裡被診斷為子宮內膜異位症(endometriosis),開刀一次,開完刀打柳培林(Leuplin)6個月,這是20年前對於子宮內膜異位症的標準療法。之後,又口服療得高(danazol)一年,胖了好幾公斤。在那裡作了兩次人工授精之後,1995年也作了3次試管嬰兒,但都失敗。

1998年轉來我們醫院,又接受了兩次試管嬰兒的治療,也都失敗。也許是因為之前卵巢開過刀的緣故,有一點受傷害,每次取的卵子數目都不多,成功率自然不佳。2003年,她接受了捐卵(oocyte donation),但兩次的胚胎植入也都沒有成功。接著,她就尋求中醫的治療。不奇怪,高級知識份子,卻捨西醫科學就傳統中醫?因為,一次又一次的手術,加上試管嬰兒治療的失敗,自然會轉向心靈慰藉成分多一些的中醫療法。時光飛逝,將近十年時間過去了,在一個場合偶然碰到C小姐,已經是50歲的更年期婦女了。

身為一個不孕症醫師,當然希望天下有心成為父母者,最後終能抱著一個小孩子回家。但對於年輕女性,我根本不會跟她說什麼,因為她們很容易懷孕,不需要醫生。對於一個五十歲的婦女,不只有懷孕,而是懷孕生產之後的諸多人生規劃,她們夫妻對小孩的教養,也很重要。2012年,我故意去接近C小姐,跟她提起一些周遭同事朋友家庭小孩的照片,及生活有趣的點滴,以燃起她的熱情。果然,她跟先生商量後,決定再去嘗試,把九年前剩下的胚胎,再放一次,可是還是失敗,因為她那一次解凍後的胚胎,情況已經不是很理想。

20134月,我還是鼓勵她再試一次捐卵的療程,使用新鮮的胚胎,成功率會是冷凍的兩倍左右。雖然這一次捐卵者的卵子數目不是很理想,但是植入三個胚胎,著床兩個。問題來了,當你結婚21年,第一次懷孕雙胞胎,是要生下來呢?還是減為一個?面臨抉擇!因為妊娠毒血症(preeclampsia)的三大危險因子:年紀大,第一胎,多胞胎。這三個因子,C小姐都具備了,顯然她即將面臨嚴峻的考驗。人無遠慮,必有近憂。以她的家庭狀況,鐵定是不會答應減胎的,所以預防妊娠毒血症的責任,就落在我們醫護人員身上了。遍查文獻,以及跟多位專家討論過,積極預防她的妊娠毒血症,例如阿斯匹靈、精胺酸、鈣離子拮抗劑,甚至妳得寶都用上了。在20週左右,血壓漸漸升高(140-150/80-90 mmHg),剛好鈣離子拮抗劑Adalat也有安胎效果,用到一天90 mg那麼多。接著27週左右,偶爾出現一個(+)的蛋白尿,我知道我們正在跟時間賽跑。29週後有一天,C小姐突然無預警出現在我門診,說:「吳醫師,請你讓我住院好了。」蛋白尿已經出現(++)24小時尿蛋白也超過1000 mg,該來的終於來了。

住院第四天,她逐漸出現嗜睡情形,一驗Mg2+離子,高達3.4 mmol/LK+離子也高達5.9 meq/L,全身出現水腫,腎臟功能開始急速下降。雖然腎臟科醫師警告,使用類固醇將會使血中尿素氮(BUN)更加惡化,但沒辦法,還是使用了類固醇來促使胎兒肺臟成熟,選在3天後,第一個上班日週一的上午施行剖腹產,當時是懷孕30週又四天。嬰兒時的出生體重分別是1298/1244公克,還不錯,因為小,所以送進新生兒加護病房觀察。C小姐的腎功能,在開完刀4天,已大部份恢復,肌酸酐廓清率(24 hr CCr)也從40幾,回到110以上。只剩下血壓,時高時低,目前在腎臟科門診追蹤。

10多年來,我一直盡量能讓病人不要早產於30週之前,這一次運氣好,也撐過了30週。但畢竟還是早產了兩個半月,需要小兒科專家的詳加呵護。但以今天台灣的醫療技術而言,24週幾乎可以活一半,26週可以活9成的情況看來,30週應該可以放心,尤其她跟幾個小兒科教授又很熟,會幫忙打招呼關照,所以兩個新生兒,一出生就是VIP。除了週數小,呼吸需要特別照護之外,她們也都很健康,可以堪稱是加護病房裡的模範生呢!

第一個我被質問的問題,幾歲的人可以懷孕?C小姐常常做健康檢查,除了有輕度的二尖瓣閉鎖不全外,身體狀況不錯,她還常常自稱「健康寶寶」呢!雖然50歲不應該被稱為「寶寶」了。在此情形下,55歲以內來懷孕,是說得過去的。第二個被問到的問題,要放幾個胚胎?捐卵案例很容易懷孕,放三個胚胎會不會太多了?因為她前面三次捐卵植入也沒有懷孕,而且胚胎冷凍後的成功率,還是比新鮮的有差一些。以本院「自然週期」的內膜,放2-3個胚胎來說,冷凍胚胎懷孕率為45%,新鮮胚胎懷孕率為90%。第三個問題,為何不叫病人減胎,以減少妊娠毒血症的機率?以病人的年紀,你叫她幾年之後再懷孕一次的機會是很小的,即使減胎了,妊娠毒血症的機會還是有的,而且病人通常會高估了醫院對於預防或治療她疾病的能力。第四個問題,為何不早幾天生,以預防腎臟功能退化?其實她剛住院時,肌酸酐廓清率還超過100,只是3天之後就惡化,這就是妊娠毒血症變化的快速。剛好需要類固醇作用時間,又加上假日,所以延遲了4天才剖腹生產,但開完刀後4天,大部份的腎臟功能,也都恢復了。

一個月之後,C小姐LINE給我一個簡訊,內容是這樣寫著:「昨起姐姐出保溫箱,所以我可以抱她餵奶,她出生後第一次抱她,等了31天終於等到了,那一刻我鼻涕眼淚直流。真是脆弱的媽咪!」過了30分鐘,她又補發一個簡訊:「不只31天,應是20年。」是啊!媽咪都是堅強的,一點也不脆弱!我回給了她一張我小學的畢業照,38年前我們一個班級有64個同學,我真佩服當班長的我,能記得每一個人的名字。就開玩笑地回答C小姐:「你這兩個小孩子,挽救了台北市國小教師的失業率,因為現在台北市平均一班都只有32個學生!」

只是,C小姐說「應是20年」這一句話,倒也稍沈重了些!現在,我又打起精神,重新尋找我的目標,在我們醫院裡,或我周遭的朋友,要是有年近50歲,還沒生小孩的「病人」,不管她們用什麼理由:「兩人世界也不錯!」「唉~我們也想生!」「順其自然吧!」….都是值得我去說服的。

 

小故事的啟示

()  妊娠毒血症:成因不明,危險因子有三:年紀大,第一胎,多胞胎。當然前一胎有妊娠毒血症,第二次發生機會,也會比別人多。治療最有效的方式,就是終止懷孕,緊急時可以採取剖腹生產。如果拖延太久才處理,對媽媽身體的傷害,有時就可能難恢復。小孩子成熟,是一個考量因素,但母親的健康因素,更是要謹記在心。一些預防的工具,僅aspirin比較被公認有效果。

()  冷凍與新鮮胚胎之差別:目前雖然冷凍技術一再更新進步,但從我們自己的資料看來,冷凍懷孕率為45%(內膜為自然週期),新鮮試管嬰兒懷孕率為45%(內膜為刺激週期)。如果是捐卵,那麼胚胎是新鮮的,內膜也是自然週期(比刺激週期友善),懷孕率就可達到90%,所以胚胎新鮮跟冷凍在目前階段還是有差別的。也許有一天,冷凍技術可以進展到非常接近新鮮的品質。