2014.02.01 第 247 期

法國克雷泰伊Henri Mondor Hospital

整形外科參訪紀行

大醫院整形外科 鄭乃禎醫師

 

大醫院近年來積極發展台越國際醫療交流,筆者亦曾參與支援越南河內越德醫院(VietDuc Hospital)進行活體肝臟移植手術的任務。而越南過去是法國的殖民地,考慮本院如果能與法國醫院建立密切的交流關係,則可以進行台、越、法的三邊合作,對於提升我國醫療的國際化與國際能見度,將有莫大助益。因此本院於2012828日至31日期間,邀請巴黎第十二大學(Univeristy of Paris-East Créteil)醫學院院長Jean-Luc Rande Dubois、大巴黎地區三大醫院之一Henri Mondor Hospital之院長Martine Orio、及臨床藥物監控主任Herve LE Louet到本院及醫學院參訪,同時與台大醫學院及大醫院分別簽署交流合約,交流期間並安排醫學院及醫院參訪,參訪過程中讓外賓對醫學院的研究領域及本院的醫療服務有深入的了解與認識。

Henri Mondor Hospital位於巴黎東南郊區的克雷泰伊(Créteil)是歐洲最早之公立醫院系統Assistance Publique- Hôpitaux de Paris (APHP)旗下之一家醫院,其為一綜合性大型醫院與鄰近之巴黎第十二大學醫學院密切合作,與美洲、非洲、歐洲及亞洲醫院的國際合作具有相當悠久的歷史該院的一些部門是相當有名,例如整形外科、泌尿科、感染病科、心血管疾病介入性治療、急診醫學、放射線科、腫瘤科等。該院整形外科為臉部移植先驅,至今全球進行了27次臉部移植手術中7名病患為在該院接受手術,頗具盛名。因此台大醫院外科部賴鴻緒主任、整形外科簡雄飛主任推薦,在國際醫療中心譚慶鼎執行長之安排下,我於201311月底赴Henri Mondor Hospital 整形外科進行短期參訪學習。

我到訪之首日即拜會院長Mrs. Orio國際關係中心主任 Mr. Sevcik,隨後前往整形外科病房及開刀房孰悉環境,並會見整形外科主任Professor Jean-Paul Meningaud。於參訪期間,我以觀摩手術為主,Henri Mondor Hospital整形外科之手術項目與本院相近,但有一些較新穎的手術項目,如用自體細胞收集設備收集健康的表皮細胞及黑色素細胞,然後噴灑在受傷的皮膚區塊,幫助受損皮膚的修復,或使反白的皮膚恢復正常膚色。他們亦有使用療效仍有些爭議的高濃度血小板血漿(platelet-rich plasma)手術過程是抽取病患的血液,經過分離純化儀器處理後,將高濃度血小板血漿與自體脂肪混合,注射進疤痕組織以達到幫助肌膚新生、減低疤痕生成之目的。我同時也Professor Meningaud到門診及加護病房觀摩學習,且參觀該院主辦利用動物實驗作顯微手術訓練的課程。

我於參訪期間有機會與Professor Meningaud就臉部移植手術議題進行了許多討論,並親自見到一位三年前接受顏面移植手術之病患。臉部移植主要牽涉到骨骼、肌肉、皮膚三個部份,屬於複合性組織異體移植(composite tissue allotransplantation)模式之一類。2005年時世界第一例的顏面移植手術在法國Amiens進行,並發表在世界一流醫學期刊刺絡針 (Lancet)中,引起極大震憾,隨後第二例的顏面移植手術於2006年在中國西安進行,2007年時第三例的顏面移植手術即在Henri Mondor Hospital進行。顏面移植手術的議題受到質疑的焦點在於它在排斥反應和倫理方面的風險性,至今全球也不過只有27例臉部移植手術,大部分是嚴重顏面創傷之病人,其中就有3人死於術後感染等相關併發症。臉部移植的主要倫理問題是,內臟器官移植往往是病患不接受移植就會死,所以僅管手術有失敗的風險還是不得不為之,但臉部移植卻相反,通常病人不接受移植都沒有立即之生命危險,但是移植手術反而可能導致病人死亡。即使臉部移植手術成功,病患長期服用免疫抑制藥物亦可能產生各種併發症並縮減其壽命。

Professor Meningaud亦提到一例Henri Mondor Hospital慘痛經驗,該院手術團隊2009年為一嚴重燒傷病患同時進行顏面及雙手移植手術,病患術後因雙手移植塊感染接受進一步清創手術時發生心臟驟停,並隨後死亡。即使遭逢此挫折、承受許多壓力該院臉部移植手術團隊仍持續努力不懈,終成為全球進行最多臉部移植的醫學中心。Professor Meningaud對包含臉部移植在內的複合性組織異體移植之前景充滿樂觀,認為此技術會將reconstructive surgery提升至restorative surgery的層次。他並表示施行換臉手術在外科技術的範疇內並無問題,具顯微手術訓練之成熟的整形外科專科醫生都能執行,但絕非一個人即可成功,需組成一堅強之臉部移植手術團隊,藉由團隊合作才能完成此艱鉅、耗時之任務。

由於皮膚組織的抗原性十分強烈,所以抗排斥問題的解決是臉部移植手術成敗的關鍵因素。皮膚為身體最大的器官,包含了大量的抗原呈現細胞(antigen-presenting cells),如Langerhans細胞及其他突觸細胞 (dendritic cells),可以直接將移植體抗原呈現給受移植體的免疫系統。皮膚的表皮角質細胞(epidermal keratinocytes)在經刺激後可以誘發major histocompatibility complex (MHC) class II分子的表現,並釋放促發炎細胞激素(proinflammatory cytokine),可進一步造成淋巴球之滲出並往表皮聚集。其他組織的抗原力(antigenic hierarchy)相較於皮膚則較低。經研究發現肌肉與肌腱僅具有低層抗原力而骨頭的抗原力取決於供體(donor)及受體(recipient) MHC分子配對的狀況。周邊神經的抗原力則較難以估計,因為受體軸突(axon)的再生最終會取代供體的神經。包覆軸突的供體許旺細胞(schwann cells)也被證實最終會被受體的許旺細胞所取代。之前人類複合性組織異體移植後病理檢查發現大部分的淋巴球聚集於皮膚,肌肉及肌腱則有少量,而骨頭及關節幾乎沒有或僅有輕微的浸潤。許多專家提出新之減少排斥的方法,目前認為tacrolimus/mycophenolate mofetil/corticosteroids這樣的免疫抑制藥物配方能抑制皮膚的排斥反應,劑量使用上也比較不會引起毒性。

顏面移植手術真正面臨的困難不只是排斥的問題,還需考量醫學倫理上的正當性及對病患精神層次上的衝擊。Professor Meningaud表示在法國仍將這項手術視為一種實驗性手術,受到政府單位的倫理組織之嚴格規範。當有適合的病人需要進行顏面移植時,醫師必須而提交申請報告給這些國家級的倫理委員會。經考慮外科醫師手術經驗、藥物使用安全、對捐贈者和受贈者精神上的評估及照顧等等因素後,在委員會審核通過後才可以進行此類手術。此過程無疑是繁瑣且冗長,而好消息是一經倫理委員會核可,法國的國家健康保險即會負擔顏面移植手術的費用。

法國是醫療研發先進國家之ㄧ,過去在愛滋病毒、殺菌及疫苗方面之研發享有卓越的成就,近年來除了領先發展複合性組織異體移植手術201312月並於巴黎完成世界首例永久性人工心臟移植手術,故十分值得本院推動與法國醫院間的交流與合作,以互相學習。本次筆者得以奉派前往法國進行短期進修,儘管時間不長,卻益加讓我格外珍惜。十分感謝Professor Meningaud分享多年來他在臉部移植手術方面之重大成就。透過他的解說,我瞭解到世界上目前在複合性組織異體移植手術方面的最新趨勢,這對整形外科資歷尚淺的我,真是不虛此行。我也在Henri Mondor Hospital整形外科staff meeting上介紹台大醫院整形外科的部分臨床及研究工作,Professor Meningaud對於我應用脂肪幹細胞於再生醫學的研究十分感興趣,也希望將來有合作之機會

此行的成功要感謝台大醫院外科部的支持、台大醫院國際醫療中心的居中安排,以及法國Henri Mondor Hospital 國際關係中心的許多協助我儘量汲取寶貴經驗,除希能成就一段收穫豐碩的學習之旅,其他的收穫自然是建立了與法國友人之交流管道,對歐洲國家的醫療體系有更進一步的了解,並盼返國後為本院將來發展複合性組織異體移植手術充分貢獻所知、所學

 

註:本文感謝台大醫院國際醫療中心蕭菁護理師,及外科部戴浩志醫師提供相關資料。

 

筆者與Henri Mondor Hospital院長 Mrs. Orio合影

 

筆者與Henri Mondor Hospital國際關係中心主任 Mr. Sevcik合影

 

Henri Mondor Hospital開刀房環境

 

Henri Mondor Hospital主辦利用動物實驗作顯微手術訓練的課程

 

筆者Henri Mondor Hospital整形外科staff meeting上,
介紹台大醫院整形外科的臨床及研究工作

 

演講完畢後Henri Mondor Hospital整形外科主任
Professor
Jean-Paul Meningaud致贈筆者紀念品