加拿大行記──老人醫學與肥胖醫學學習之旅
醫學系七年級 陳彥誌
我很早就有學習老人醫學跟肥胖醫學的念頭，不過我們醫學院沒有開設很多相關的課程。所以我在2010年，也就是大五的時候報考了台大交換學生甄選，同時準備托福、調查有哪些開設相關課程的大學，跟擬定讀書計劃。後來非常幸運申請到想要的學校，還獲得了獎學金，在2011年夏天前往溫哥華，展開一年的交換。
常常必須頂著風雪去上課
我選擇的學校是Simon
Fraser University。選這間學校，是因為當時我在交換學生成績公佈，還沒填志願時，寄了十幾封信給北美洲各個台大締結的姐妹校，詢問是否可以讓我選修老人學研究所或者生理學研究所的課程。大部份的學校都拒絕了。拒絕的原因不外乎是：我沒有在他們的學校修過先修課程，或者研究所的課從來就不開放外國交換學生選修，幸好還是有少數幾間學校回我信。Simon Fraser University是其中對交換學生選課限制比較寬鬆的，同時也是加拿大排名第一的綜合性大學，最後才決定選它。
我這一年總共修了七門課，都是由老人學研究所跟生理所開設的課程。上學期（2011 年秋季班）我修的是老年精神疾病、營養與老化、老年學研究方法跟家庭角色與生命歷程四門課；下學期（2012 年春季班）我修的則是肥胖症與體重控制、人體能量代謝途徑跟營養與慢性病三門課。
在短短的篇幅裡，實在不可能把我在這一年學到的東西做一個完整的說明，所以我決定從老人醫學跟肥胖醫學，各挑出四個我覺得比較特別的收穫，來跟大家分享。
一、老人醫學：
1.
Vancouver phenomenon
所謂的溫哥華現象是指，溫哥華是全加拿大氣候最適宜人居的城市，因此遊民與老人數量也最多。但溫哥華同時也是全加拿大物價最高的地方，加上最近幾年來自中國大陸的富豪大量移入，哄抬房價，使得居住大不易。許多老人在經濟上需要迫切協助，生活條件堪憂，但醫生也只能暫時解決生理上的急症，無法改變病人的生活環境與條件，所以他們會覺得很無奈。溫哥華現象反映了老年疾病常因為許多共存的問題變得更難處理。所謂共存的問題除了醫療上的疾病之外，還包括經濟、社會等層面，需要許多團隊的整合跟政府制定更完整的福利政策才有機會獲得改善。
2. Atypical
presentation in elderly people
疾病對身體是一種壓力，而症狀則代表了身體面對這項壓力所產生的相對應反應。老年人因為體能與免疫力較年輕時下降，應付突發壓力狀況的能力也降低，因此很多相同的疾病在老年人身上發生時，表現會與在年輕人身上發生時大不相同。譬如老人的感染不一定會導致發燒、白血球升高等等，反而常常以跌倒、食慾下降、或日常生活能力變差來表現。老人的心肌梗塞也不一定會產生胸痛，反而比較常以氣促、疲勞跟日常生活能力變差來表現。雖然進了臨床，大家一定都對這些耳熟能詳，可是對那個時候才體驗完大五內科見習就出去的我來說，重新學習這些非典型表現帶來相當大的挫折感。
3.
Chronic disease and family medicine
1996年有篇JAMA的論文：「Persons with chronic conditions. Their prevalence and costs」指出，花費在醫治老年人的每一塊錢裡頭，就有95分是用來控制慢性病。加拿大跟台灣很像的是，在大醫院重症醫療會拿到比較多的經費，發展重症對醫院擴張也比較有利，慢性病防護就比較不被重視。會負責慢性病預防與追蹤的幾乎都是區域醫院的家醫科醫師，那裡稱作General Practitioner (GP)。加拿大人家醫制度落實得非常完善，每個家庭可以挑選自己的GP，大家第一線也都會去找GP，如果病人需要或自己想看專科醫師，GP就會幫忙簽轉診單。加拿大和台灣同樣採全民健保制度，但是在加拿大看病是免費的，健保甚至有涵蓋產婦住待產中心及坐月子的費用，不孕症也有給付。
順帶一提，加拿大法律規定敗訴的一方要負擔勝訴的一方三分之二的訴訟費用，所以他們的醫療訴訟的案件數比台灣少很多。
4.
Long-term care facilities
許多有著嚴重疾病的老人，需要住在長照機構。在溫哥華的那一年，我參訪了三家長照機構。但我發現長照機構的問題其實也不小。許多住在裡面一段時間的老人反而日常生活自理能力退步了！原因我覺得可能有幾項，第一項是被強迫移居到陌生的環境，第二項是長照機構的每日行程經常是為了照護者方便而非站在老人的出發點來設計，第三項是在群體內生活久了，自我意識就容易被埋沒，第四項是長照機構的照護者因為擔心老人發生意外或者求快就幫老人打理好許多事情，反而造成老人的依賴跟退化。
或許加拿大跟台灣需要靠一些評鑑來剷除不合格的長照機構，但評鑑通常只會誘發出許多表面功夫。再加上剛剛提到的缺點都與長照機構本身是管理一群人而非為個人量身打造的本質緊緊相扣，感覺很難改變。
二、肥胖醫學：
1.
Obesity system map
我修的其中一門課是「肥胖症與體重控制」。在我走進討論室的第一天，教授第一張在螢幕上秀出的，就是張極其錯綜複雜的圖。它叫obesity system map，是科學家們把許許多多已知可能導致肥胖的因素羅列出來，劃分成好幾個區塊，而這些區塊環繞著的，就是中間的能量平衡。圖上密密麻麻的線條則標示各個因素彼此又會互相影響的關係。譬如生理的肥胖影響心理的自我肯定，也影響社交能力，在社交方面退縮又會進一步減少外出活動量⋯⋯諸如此類。當時我看到這張圖的感想是：糟糕我好像給自己找了個大麻煩！事實上，肥胖的確是非常複雜的疾病，遠超過這張複雜的圖所能表達的。與肥胖相關的除了醫學，還有個人與社會心理學，進入工業社會以後食物製造及購買模式的改變，個人的運動習慣與社區、學校、職場的環境設施設計⋯⋯等等。所以與肥胖的對抗絕對不是一場輕鬆的戰爭，也不是光憑醫師的力量就足夠矣。
Obesity
System Map
2.
Homeostasis is the culprit
體重減輕時，身體的能量消耗會減少，防止更進一步的體重減輕。因為身體有這樣一個維持體重恆定的機制，因此減重是困難的。2006年Nature的綜論「Central nervous system control of food intake and body weight」提到負責維持體重恆定性的是下視丘，它所掌控的體重恆定點——其實講「點」並不精確，應該是一個恆定的波動範圍，大約五到七公斤。而每減輕10%的體重，身體每天會少消耗250-400大卡的熱量。所以許多人會發現，自己瘦了幾公斤以後就很難再繼續變瘦。事實上，就連醫生也不知道該如何使大部份的病人達到顯著的體重減輕，並長期保持。
3.
Healthy habit overweighs overweight
有許多研究想知道節食到底有沒有效。不過其實要設計一個隨機對照研究(Randomized control study)比較節食與不節食的兩個族群是很困難的。因為設計實驗者很難要求控制組內的肥胖者維持長達數年的時間不准節食。但至少做出結果的研究都指出節食只有在短時間內有效，長時間過後大部份的節食者都會復胖，有些甚至還會比節食前胖。
所以，如果對大部份的人而言，下降體重那麼難，那我們還需要嚴格地要求病人減輕體重嗎？有沒有可能把目標變成：透過培養健康的生活習慣，使病人成為一個健康的胖子呢？於是就有人做了這樣一個研究：把受試者根據BMI切成正常，過重跟肥胖三個研究族群，然後調查他們有幾項健康的習慣。所謂健康的習慣在這裡指以下四項：一個禮拜運動三次以上，不抽煙，每日五蔬果，和適度飲酒。結果證實，擁有越多健康生活習慣的胖子，死亡率越低。擁有四項健康生活習慣的胖子，死亡率甚至可以下降到跟BMI正常的人差不多。因此，健康的胖子是有可能存在的。根據這項研究的結果，減重治療不應該鼓勵病人壓抑自己的進食慾望，而應該引導他們在餓的時候吃，在感覺飽的時候停止，同時要求他們慎選吃的東西並培養健康的生活習慣。
4.
Brainstorm learning
回想起當年修習肥胖醫學的教室，從落地窗望出去就可以看到溫哥華湛藍的港口，上起課來總是心情愉悅。肥胖醫學其中有堂課的期末報告是我們要想出一項肥胖的可能導致因素或者刻板印象，試著去證明或者破除它。我們那時想了很久，試著去設計研究，來解答肥胖會不會傳染，肥胖的人智商比較低嗎，肥胖的人比較懶惰嗎，吃東西的速度跟肥胖有沒有關聯……等等天馬行空的問題。到最後我們決定來做肥胖與吃東西速度的關聯。接下來當然又得面臨實驗要怎麼設計。首先想到可以用問卷來調查，但問卷的問題要怎麼設計，大家會誠實回答這種敏感的問題嗎？這點困擾了我們好一段時間。
後來發現，其實大阪大學已經做過這個題目了，他們的結論是吃得快的人真的比較容易胖，還發表在British Medical Journal。心裡覺得蠻可惜的，所以後來變成在挑出這篇論文有哪些可以改進的地方，然後跟同學討論有哪些因素讓我們傾向吃下比較大量的食物，以及要如何改變這些因素。
另外其他組的同學也有佳作。其中最令我印象深刻的就是有位雙修資訊科學的同學，想設計一套讓大家能「動」起來的X-box遊戲。結果後來他就把自己的構想投稿到微軟去，不知道有沒有獲得採用。
我很開心能以這種方式被引導思考肥胖這件事，跟同學們的討論讓我發現一大堆自己之前從未有過的想法。也讓在醫學系已經待了好久，腦子迴路幾乎已經被重新設定成凡事都要從病態生理學或分子生物學下手的我，受到許多不一樣的刺激。
肥胖醫學討論教室
感想
以上是我對老人醫學及肥胖醫學的大略分享。最後提到除了醫學以外的觀察。我覺得這裡的大學生跟台灣大學生最不一樣的就是他們比較敢追求自己想要的東西。遇到不喜歡的領域，就轉系或雙修。當然這邊轉系的門檻和限制也比台大低很多。大學時期就先到與本科系相關的公司打工一陣子是很常見的事，而且通常一做就是全職、三個月以上，同時間學校的課業就先暫停。花了五年、六年甚至七年的時間才拿到大學文憑的人比比皆是。但他們一畢業的時候就累積了相當豐富的社會經驗和對自己領域的了解。
反倒台灣很多的大學生，當初只是因為分數剛好到了就進入某個系。雖然不確定自己喜不喜歡這裡，但也沒有其他特別想做的事所以就一路窩到畢業。畢業以後做跟在大學期間所學完全無關的職業的人滿街都是。或者，看別人考研究所也跟著考。對出社會有惶恐，以為學歷可以當作盾牌，卻又說不出多念了幾年的書，自己的實力真的增加了嗎？
感謝台大給我這個機會讓我出國圓夢，讓我更堅定自己對老人醫學及肥胖醫學的興趣。往後面臨選科的難題，心情也將篤定許多。也誠心推薦其他同學把握類似的出國機會，不管是自己申請研究所或參與交換學生甄選。到外面轉一轉，隔著一段距離看台灣，必定會有許多新的體會。
