羅城交換心得

醫學系七年級 姜晴方同學

 

前言

從小不曾離開亞洲的我，這回一跑，就是兩個半月，半個地球。只因為年輕的心中那小小的夢，就這樣提一口氣，拖著兩袋行李，獨自朝巨大的未知飛去了。

羅徹斯特，對絕大多數的台灣人而言，不過是遙遠地圖上陌生的一點。但是她慷慨地以一場史無前例的三月大雪，向我展示最熱烈的歡迎。走在雪深及腰的壕溝中，每個細胞都因著負二十度的新鮮體驗而興奮著，彷彿兩天飛行的勞頓已經隨著哆嗦掉了一地。You will survive.不知哪來的自信，但踏上美國領土的剎那，我就知道最困難的那步，早已過去了。

為什麼選擇羅徹斯特？我想是諸多因素的綜合考量。經過六年的美式醫學教育，美國是我們見習最好上手的異鄉。而University of Rochester和台大簽約已有一段相當長而穩定的歷史，去過的學長姐有口皆碑，都說教學互動的機會豐富，還可以親身貼近第一線的照護。我們見習的Strong Memorial Hospital，是廣大的紐約上州（Upstate New York）最重要的醫學中心，以高品質的primary care見長，正好和我的興趣不謀而合。另外特別的是，她提供非常多元的兩週clerkship，讓我在短短兩個月的交換期間，可以體驗多達四種不同的科別。

除了醫院優秀，羅徹斯特本身也有她迷人之處。身為紐約州第三大城，格局不小，卻沒有都會的喧囂。柯達、全錄、博士倫三大光學跨國企業以她為家，為她贏得「世界影像中心」的頭銜。近年來柯達沒落了，University of Rochester逐漸成為此地最大的雇主，羅徹斯特也越來越有大學城的味道，單純而美好。如果喜愛自然風光，更會發現羅城是塊寶地，尼加拉瓜（Niagara Falls）、安大略湖（Lake Ontario）、五指湖（Finger lakes）都是可以當日來回的世界級景點。

經過一年半的準備，終於如願和這座城市相會。猶記得三月十三那夜，我用怯生生的腳印，在雪白大地上寫下旅程的扉頁。夜色中回頭一瞥對街泛著黃光的現代大樓，那就是我要去的醫院了吧？當時還不知道，我將在裡頭度過何其精采的兩個月呢。
第一站：神經照會

期盼已久、享譽多年的神經照會，點亮我留學的第一站。神經科是Strong Memorial Hospital的招牌，聚集了各領域的專家，教學品質也被大家公認為全院之最。

每天晨會過後，我就跟著我的照會團隊展開一日的臨床工作。雖然說是照會，但是和自己把病人收住院的陣仗差不多了。一個新的照會要問完整的病史，連past, social, travel, family history都必定自己重問一遍，相關的PE和全套的NE更是不會馬虎。所以神經科的照會病歷看起來就像一份完整的入院病摘。而且照會團隊會把病人的神經科問題負責到底，一個照會常常連續看好幾天，一起追完所有的檢查結果，直到把問題解決為止。所以照會醫師和病人的關係不亞於primary care，純粹的照會工作就要一個團隊忙一整天，而且要全院走透透，每天的運動量十分驚人！我也利用這樣的機會，快速熟悉這所迷宮醫院，習得重要的生存技能：抄近路的秘密通道。

負責帶我的R3，是一位印度裔美國人Anjali。她非常認真，如果我自己接case，她會讓我預報一次給她聽，聽她指點一句，勝過查十篇文獻。感謝她讓我在主治面前報case時，有令人「驚喜」的表現。因為我病歷寫得慢，沒辦法真正分擔她的工作，只能另外寫來當習作給她修改，而她也真的當一回事在批閱。

團隊的主治醫師Dr. Gross是個英俊的老紳士，他的英文不疾不徐、清晰易懂，適合教學也適合和病人溝通。Dr. Gross專攻癲癇，同時還有藥理博士學位，他對癲癇的藥物治療已到爐火純青的境界。跟了他查房，我才知道全院藥物劑量錯誤的現象不可思議之多，往往算對了，病人的問題就解決了。也不是因為其他醫師傻，而是神經科的藥物過於複雜，交互影響的機制可以同時有很多種，加上病人的生理狀況也會變化，當三四種癲癇藥混合在一起時，很少人能精通背後的藥理，要開出正確的驗血單都很不容易。聽完Dr. Gross情境式的藥理教學，才發覺自己從來不曾從藥理課中學到有意義的知識，只是拿出背電話簿的精神跟它拼了。奇妙的是，同樣的教科書，我們覺得是電話簿，Dr. Gross卻覺得有趣無比，實在是悟性不同呀！我覺得Dr. Gross如果改行當藥理老師，大概可以救人無數。此外，Dr. Gross還是期刊 Neurology的主編，三不五時提醒我們最精準正統的用字遣詞，對於有志於投稿的青年來說，是很重要的訓練。

我們的照會三部曲是：學生、住院醫師、然後才是主治。病人大都很有耐心地接受三輪問診和檢查。學生最大的收穫就是可以取得第一手資料，練習從零開始鑑別診斷，之後自己問診和檢查的結果也會得到上級的兩次確認。臨床工作就是要自己做才學得會，但一個人閉門造車又不知道正不正確，像這樣自己先做一次想一次，再看兩個資深醫師重複示範，學習效果奇佳！

照會的病人各式各樣，令我印象最深的是自己接的fresh MS (multiple sclerosis)。他是一位非常和善的年輕男士，我們在完整的病史和神經學檢查之後，就幾乎猜到了答案。馬上排了MRI，當天晚上就得到診斷。因為MS在台灣太罕見，我剛好都沒遇過，沒想到在美國可以自己接一個fresh case，真令人難忘。

兩週的神經照會實在太短，很幸運能遇到這麼好的良師益友，讓我再次對神經科的聰慧推理感到著迷。所謂啟發獨立思考的美式作風，絕對不是口號而已。

第二站：小兒心臟

小兒心臟是個以門診為主的課程。這一站非常好玩，而且可以學到不少別處學不來的東西。

這個門診的年齡層，超乎我想像的廣，從出生三日帶著心雜音的紅嬰仔，到先天性心臟病的八十老翁。看老師熟練地「拐」各種年齡的孩子，好順利幫他們聽心音，也是挺有意思的。心音在此處可說是非常講究，除了要聽很多個點之外，吸氣吐氣、躺著坐著站著，全部都要聽，一套做下來是大工程，但是大家都會認真去做。老師的那雙耳朵，是無價的專業資產，通常一聽完，病名病況就成竹在胸了。如果超音波不能對診斷或處置提供更多訊息，他們就不會排，即使家長要求，他們也會耐心解釋，不輕易妥協。

我在一旁跟診最大的福利就是聽心音，有些老師不會先預告會聽到什麼，難度甚高。不過，兩週下來累積了逾百次經驗，典型的那幾種也漸漸能分辨了。像是systolic murmur有三種：regurgitant (blowing)、ejection (cresendo-descendo)、vibratory (musical)，老師會希望我推理出它們背後的原因，進而了解音質相異的理由。

小兒心臟是很專精的科別，人人都必須透過家庭醫師的轉診才能預約掛號。複雜的先天性心臟病，小兒科醫師會顧他一輩子。從胎兒時期就開始密切關注，出生後就和外科醫師展開頻繁的討論，尋求最恰當的手術時機，術後接手追蹤和衛教的工作，青少女面臨可否安全懷孕的問題，直到壯年、老年，都要面對不同的心血管風險。少年代謝症候群的特別門診也很有意思，由小兒心臟科醫師和小兒營養師共同看診，認真地和過胖的小朋友聊食物、聊運動，三個月後複診，通常體重下降不了多少，但血壓血脂會明顯改善，就不必用上藥物了。

Strong Memorial Hospital的小兒心臟有區域最完整的內外科團隊，每週兩次的combine conference會討論考慮手術的個案，常常可見激烈精采的辯論。最有趣的是，與會的人分別屬於三個空間，水牛城和雪城透過即時視訊參加討論，因為他們的病人都會送來這裡開刀。視訊的品質非常好，心臟超音波也可以放出來讓大家同時看到，溝通上一點兒也不受距離影響。

門診中，每個病人分配到的時間還算充裕，老師都會用深入淺出的方式，從疾病的生理機轉開始講解起，並當場畫示意圖讓家長帶回家。所以病人可以站在不錯的基礎上，和醫師討論治療計畫，也比較能理解各種處置的風險。整體而言，醫病溝通的品質是比我們高了一大截，雖然時間成本亦比我們高，但或許可以節省衝突所造成的損失？

第三站：產科麻醉

產科麻醉是比較特別的一站，團隊由一位麻醉科的R3帶著R1所組成，配上一位當日輪值的麻醉主治做後盾。處置基本上就是無痛分娩的epidural anesthesia，和剖腹產的spinal anesthesia兩種，極少數的情況在剖腹產會用上全身麻醉。

雖然學生不能動手操作，但是術前評估、風險解釋，聽多就熟了；調魔藥般各種不同的用藥，看久了也逐漸能體會它們的效果。產科麻醉的藝術，除了要有摸一下就掌握背部anatomy的手藝之外，時機的掌握是最重要的功力。像是spinal anesthesia，一個shot就要讓病人安然度過整個手術，必須麻得夠高夠深，卻又不能讓她呼吸抑制，所以一打完就要及早透過姿勢變換來調整恰當的麻醉程度。當危機發生時，更是分秒必爭。我曾見過兩次自然產不順，緊急從病房推進手術室的例子，麻醉和產科醫師合作無間，十多分鐘就把寶寶救出來了。他們平時慢條斯理，每個步驟都要和病人聊上兩句，但是該快的時候，又能處變不驚地用超高速完成工作，實在專業。

有一次，我對產科麻醉團隊做出破天荒的大貢獻。原來是一對不太懂英文的中國夫妻，太太早期破水要催生了，電話那頭的翻譯員看不見麻醉醫師一邊操作一邊請求病人配合的口令，對epidural anesthesia的流程也不熟悉，根本使不上力。我到現場的時候，大家都急得像熱鍋上的螞蟻，麻醉醫師希望孕婦向前彎、靠在肚子上，先生卻在一旁大喊：「小心別壓著孩子！」我也沒想過自己一句簡單的中文自我介紹，最後為這個特殊情境帶來一場及時雨。果然多一個語言，多一份武器。

第四站：成人心臟

成人心臟的照會團隊，大概是全院最大、業務最多的了。和神經科照會一樣，我在這一站也可以自己接病人、打病歷。不同的是，我必須學會挑重點趕時間了。雖然鉅細靡遺的報告有利於完整的學習，但是報得越短越難，而在這個團隊的實戰現場，我知道大家期待我三句話報完病史。因為一天要看的照會可以高達三十，新舊各半。Dr. Richeson隨身攜帶孫子送給他的計步器，不時提醒我們忙碌的附加價值：一萬步又到了！

照會的case通常不出五大類：心肌梗塞、心臟衰竭、心房震顫與撲動、昏厥、胸痛。如果熟悉這五大類大概的診斷和處置流程，跟查房的時候就比較能進入狀況了。這個科的病人除了平均體重特高之外，也有較高比例的弱勢族群，像獨居老人、癮君子、社會邊緣人，在照顧他們的同時，也能旁觀紐約州的social support system。我的感覺是，獨居老人有很多支援，社工每週造訪、護士按時送藥，隨時不舒服，只要按鈴就會有專人出現。癮君子的處境就很是淒涼，好的戒毒計畫高額而且一位難求，即使進去了又很容易被退學，實在是美國的一大難題。

我接的case中，印象最深的是一位十九歲的俊美少年，四肢都是Osler’s nodes 和Janeway lesions，指甲也出現splinter haemorrhages，儼然是靜脈吸毒的感染性心內膜炎。他全身的靜脈都已經不能用了，只好自己在脖子上（EJV）注射。儘管如此，他溫和有禮又坦白，我的會談進行無礙。一會兒之後，同團隊的急診科R2來關心情況，我這才見識到急診醫師的獨特魅力，他用堅定的語氣操著行話，配上強而有力的肢體語言，三兩下就讓那個孩子掏心掏肺了。我必須說，沒有人在美國會對吸毒者大驚小怪，但多數的醫師也沒辦法和這樣的族群進行insiders talk。能上到這樣一堂床邊教學，也算是大開眼界了。

尾聲

離別的那刻，花開了滿城。像是怕我穿得少了，一陣風為我披上一身的花瓣，和初來時的雪一樣大方。

當地人為我講了一個故事，說道這羅城早年靠著豐沛的水力磨麵粉起家，人稱麵粉之城（flour city），後來水力沒落了，隨之而來的輕工業也盛況不再，人們卻捨不得這個暱稱，說什麼也要讓春季奼紫千紅開遍，好叫羅城同樣的名子：花城（flower city）。我走在花兒鋪成的厚絨布毯上，心裡真覺得這城市可愛，風景好、人情美，令人捨不得離開。即使溫度漸漸飆到攝氏三十度，也是暖烘烘而不會有燠熱的感覺。第一回扎扎實實見證了冬去春來，一眨眼，門口看慣的枯枝竟成了滿樹的花！心中的喜悅也跟著發芽了。

美國的地大物博使我胸襟開闊，或許這是很抽象的形容，但我把它當作這趟旅程最大的收穫。台灣對美式精神、美式教育都不陌生，卻不易模仿，畢竟是已根深蒂固的文化和習慣。即便如此，我仍然從見習生活中得到足以轉變我的啟發。我體驗到許多舊知識的重新發現（rediscovery），那些我明明學過，卻記得支離破碎的東西，其實蘊含著一以貫之的道理，只是我從來不知道可以那樣想。他們太習慣思考了，彷彿對他們來說也沒有其他方式，我隨口問了一個小問題，他們也隨口就從最基本的原理推出答案。他們的知識不一定比較淵博，但是你不太容易電倒他們，因為他們至少會清楚地說出思考過程。兩腳書櫥不會是這個文化中的英雄。

這裡遇到的美國病人也常常令我驚豔，他們的醫學常識不見得比較高，但是自己的病況和用藥卻一定非常清楚。他們通常可以用醫學專有名詞解釋自己的疾病，十幾種藥名和劑量也能記牢，同時知道各種檢查的名稱和理由。我先是看見醫師花時間講解的部分，後來體認到病人有意識地負起責任，才是這場溝通的主角。

異國樂曲終究還是會奏到最後一章，我的感動和感激，用盡全城的花瓣也寫不完。台大對我真好，傾力送我出門，還有甄選師長的厚愛、導師蔡力凱、張家勳醫師的推薦、以雯助教的協調。感謝一路支持我的家人、朋友、羅城夥伴，以及在異國幫助我的舊雨新知，點點滴滴，都已化為音符，寫入這首樂章。